事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1E97548FDE5E156B
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
円錐切除中、対極板の劣化による熱傷 円錐切除術の際、対極板を大腿に貼り付けるが粘着力が弱く、新しいものと交換し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H548B64B6C1D59F60
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
開腹胃部分切除の手術中、吻合に4−0バイクリル8本入りを使用する事となった。吻合範囲に応じて合計9パックを使用...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H21B07C647AFD0AF9
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
緊急帝王切開のため深夜5時過ぎに帰室した患者。深夜勤務者より術後の状態について申し送りを受ける。その後9時頃に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07953016CC2376D2
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
患者間違い 薬液は患者のもの
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HFC19D0F017E0F096
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
当直者の代わりに透析の終業時業務を行った。その際にA剤粉末溶解装置(DRY‐11A)の自動運転を入れ忘れた。翌...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9CC9A41A93F22169
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
患者家族より電話あり。使用している血糖測定機(アキュチェックガイド)にセンサーが接続されないとのこと。原因とし...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HCCBA5B2E09EAFB2C
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
矯正歯科で使用している歯科材料軟化用のウォーターバスのうち、1台が漏電し、そのウォーターバスのコンセントを差し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6E40DDDDD0956752
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
2/25午後に該当患者のCT検査出しに、受け持ち看護師Aと医師が出棟した。その間部屋の前を通った時に、NPPV...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H852BF72DE6761D39
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
患者のシーツ交換を行った際に足元側のベッド柵とマットの間にサーフローの使用した後の物が落ちているのを見つけた。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H59CBFC5234FA8ED5
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
経鼻酸素からNHFに切り替える時に、加温するために酸素濃度、酸素流量を最大量にして準備した。 他看護師が訪室し...