事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
12件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3FCE55D343A04EB6
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
受け持ちではなく、この患者の清拭に入り、最後ルート確認を行うと、胸腔ドレーンが‐5cmH2Oで持続吸引していた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC19401E9F1A0C601
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
術後イレウスでイレウス管挿入中の患者。薬剤投与後２時間クランプしており一度電源を切っていた。クランプ解除し再設...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0DC31A890243074F
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
沐浴実施のため口腔内持続吸引を一時中断していた。ベッドに戻った際に、持続吸引を再開していなかった。約1時間後に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4405A833C2A8C44C
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
VATSオペ後当日の患者で13時にオペ室より帰室。メラサキュームを‐5cmH2Oで持続吸引中で使用している。 ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H28E77734D37BB491
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
使用中の点検・管理ミス 低圧持続吸引の陰圧調整のチューブが外れていた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H014417557BF727DE
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
4／3日勤から夜勤への勤務交代時、ピンクカート上の端にプラスチック片が落ちているのを夜勤看護師が発見した。いつ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF47AA90BD3A8F70F
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
2／25 胸腔ドレーンの低圧持続吸引開始の指示が出ていた。同日11：15 電子カルテ上、インチャージで指示受...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1C0603094420CD34
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
術後縫合不全に対して胸腔ドレーンが留置し持続洗浄を行っていた患者。3／23日勤帯、胸腔ドレーンのボトルを11時...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HFD9A91513821AA24
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
深夜帯で受け持ち看護師が休憩中、患者を受け持っていた。 1時過ぎに病室からアラームが聞こえたため訪室すると、メ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H928C6D192A751B37
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者は食道膿瘍のドレナージのため、低圧持続吸引器で持続吸引を行っていた。看護師が患者ラウンド時に、使用中の低圧...
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