事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H55538BEBD608CEAC
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
鼓膜形成の手術後に洗浄委託業者がネジの外れていることを発見した。該当手術への関係者へ確認したが確認しておらず、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8AF8DF79F1FBE3CC
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
喉に魚骨が刺さったとの主訴で救急外来を受診。耳鼻科医師が耳鼻科外来にて咽頭ファイバー施行。異物鉗子による除去を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1E47B39ED32864D5
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
夜間緊急検査があり吸引ボトルが一杯であった。9時開始の治療があったが片付けから業務を開始した。予定治療の使用す...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4DEE124920FD592E
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
胆管ガイドワイヤー破損
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0DB26E78E4D2261B
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
3/6 胆管炎のため、緊急でERBD施行となった。患者の意識はしっかりされており、理解力も良好。検査開始時に、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD58FAC0FD3B611CA
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
組み立て・設定 超音波内視鏡検査 (EUS)
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6B038DA8D661FCC5
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
OPE開始とともに内視鏡ユニット内DVDレコーダーへの録画開始する。ここ数回録画不良があったため、外付けハード...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H57B3C0B10A7160B5
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
膀胱腫瘍にて経尿道的手術を施行。内視鏡下で切除を行ったが、途中から明らかに切除が出来なくなった。内視鏡、電気メ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9D9952BE2D516851
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
17時頃、土曜日に内視鏡室のワックス掛けの為、器材を廊下に運んだ。18時頃、内視鏡1本が、廊下に放置されたまま...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H62640C1E2B684C0C
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
2020年9月18日、14時30分〜15時結石除去術が、内視鏡センター透視室にて行われた。患者の受け入れから検...