事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
51件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBC7E56C3C273978B
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
点滴ポンプの０設定を忘れてしまった 出生後すぐに点滴が実施されたベビーの輸液ポンプのリセットをするのを忘れてし...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H19DE4447C4E43F13
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
点滴ポンプの０設定をし忘れた 出生後すぐに点滴が実施されたベビーのＡＭ０時実施しなければならない輸液ポンプのリ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBB6D577280E8BD44
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
S状結腸癌にてFOLFOX実施中の患者 １４：０８分頃本人よりナースコールがあり訪室、本人がルートを手で折り曲...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB42380786FE7E8A9
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
肺炎球菌性肺炎にて入院中の患者。 現状としてCO2ナルコーシスを繰り返しており、呼吸状態が不安定であった。 ま...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA366C221EDA1B915
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
肝細胞癌の患者。疼痛強く、指示にてオキファスト開始予定となった。そのため担当看護師は看護補助者にシリンジポンプ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3BCB7E6C167F82D3
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者から着替えを頼まれ袖にルートを通すため、シリンジポンプを一時停止し三方活栓をoffの状態にして着替えを施行...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA5C53E27823870FB
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
10／15PMに入院、ヘパリン点滴を42ml／hで滴下していた。10／16 0時に点滴を切り替える際に投与速度...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1478D0E9FD474A9A
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
・インスリンポンプを装着したままCTを撮影してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF57700F2078242AF
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
硬膜外ＰＣＡの準備中にプライミングがされていなかった。また、クランプが１箇所閉じたままとなっていた。そのまま患...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4ACB75F014D6162B
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当該患者は整形外科手術後の疼痛があり、指示の解熱鎮痛薬のアセリオを投与することとなった。輸液を準備した看護師が...
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