事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
13件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBB8E1360A655CBB4
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
気管挿管後に呼吸回路に接続し、換気可能であることを確認し、通常であればこの後ベンチレーターを作動させるが、その...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H59BF49F442D23053
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
術中に麻酔器から「リークあり」とのアラームがあり、ＣＯ２の波形も変化。蛇管やチューブ、カフ漏れがないか確認し、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H51ED503F4EC59BEA
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当事者は前日に麻酔器のソーダライムを交換した。その際ソーダライムの向きを前後逆に設置してしまった。当手術で麻酔...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H20C1EE05A8CEC922
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
前日手術終了後に麻酔機のソーダライムを交換したが、装着方向が逆であった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H36D8BBEC48E1CCED
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
不適切な使用 使用電源が上限を超えブレーカーが落ちた
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H540AAEB75D87BD9D
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当事者は脳神経外科手術の器械出しを担当していた。手術が終了し、退室可能となった為、術後ベッドがオペ室内に搬入さ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B8DA3CFAE84C99A
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
8：30頃麻酔科医師より、Room8麻酔器のリークテストが通らない、と臨床工学技士に連絡あり。エラーを確認する...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H818E127696475E0D
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
医療機器等・医療材料不適切使用 ＣＯ2サンプリングチューブの接続間違い
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HCAC83AF550677306
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
麻酔器使用中、麻酔科医よりソーダ-ライムが正常に機能していないと報告あり。その場でソーダライム交換する。ソーダ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8912D54A48221DC6
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者は麻酔中であった。手術体位を整える際に、電動ベッドの充電が切れており電源が入らなかった。ベッドの充電器が離...
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