事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
51件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H98AE1AB534F55447
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
２月２５日脳幹出血で搬送された挿管管理患者。２７日気管切開し、２８日より人工呼吸器離脱しＹピース、ピューリタン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01C702BB68F9F1B2
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
気切後、人工鼻ＲＡで経過している患者。日中にエコキャスは交換したが、前日に人工鼻交換されており、フィルターの汚...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBE85C452DB1F8643
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
胆管炎、敗血症性ショックあり、入室時からNHF装着していた。NHFは他看護師に準備してもらったが、入室時加湿器...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5C39D0BD85C2064F
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者を手術室まで送り出す際に、手術室へ持参の酸素マスクを成人用と小児用のマスクを取り間違い、小児用のマスクを持...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8139F4A12E8107CD
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
担当チームの看護師が多重業務に追われており、転院の患者の家族より「９：３０に出発しなければならないが準備はどう...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H267E58F49ECF0E05
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
鼻カニューレから、酸素投与中の患者。酸素４Ｌ／分をリザーバーマスクにて、加湿無しで約３０分間酸素を投与した。深...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02B3DF81D5886212
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ミニトラック装着中、粘稠痰であるため日勤最終でインスピロンにて加湿することとなる。インスピロンを準備し流量に合...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06D6D3353062508B
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
はじめは保育器に付属している酸素、空気ボンベを使用していた。途中でマスクが膨らまなくなった。流量計のフローはさ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1E678884ED27604B
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
救急外来初療にて呼吸困難の患者が救急搬送され、救急隊よりリザーバー４リットルで搬送される。搬送時ＳＰＯ２：９９...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H16F71149B5DFB949
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
酸素ボンベ残量
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