事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
327件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB965A41B39C2FF3C
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA9AB7ED2BFD2E27C
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
食事破棄数減少のため、退院確定を夜勤者が入力していた。 退院日の11で時退院のオーダー入力がされていたが、オー...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04F81E95A8C538EE
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
DM患者の調剤でボグリボース調剤するところ、誤ってミチグリニドを調剤。検薬で他の薬剤師に発見される。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H434B803AB752CD43
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
2／4夕からカーボカウント開始している。 カーボ比 朝昼夕：0．9‐0．6‐0．6の指示である。 本日朝食時、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H84C001A759493DE4
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
重複投与
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE9A0AFBD1B2BFEFB
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
重複投与 自己管理
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H249596F29B8E55F4
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
投与方法処方間違い 朝→夕 退院処方
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HECF931BE7A765EE8
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夕食前の血糖値の確認とインスリンの準備を、他の患者分と併せて別の看護師とダブルチェックを行ったが、準備したイン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBA24003B15C42A61
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
本日夕より内服自己管理へ移行されている。内服後にチェックを行うとエクアを１錠多く内服していることが発覚する。Ｂ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HEC886421AF582BB9
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
心不全にて入院中で、既往に糖尿病があり毎日４回血糖測定し、インスリン、糖尿病薬の内服で血糖コントロールされてい...
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