事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
207件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0D40B6622B8B9202
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
フェントステープ1mg開始した膵臓癌の患者。フェントステープ1mg貼付していたが/22の準夜までは貼付してあっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9064838D49780E4F
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HCCFC5190C876CE17
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H604103B7DE61B864
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
間質性肺炎の急性増悪にて入院中の患者。 緩和目的にモルヒネ塩酸注を皮下注射実施していた。呼吸苦増強時、適宜フラ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBE76EBD43ACEFD79
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
舌癌再発で入院中の患者。疼痛あるためフェントステープ2mg1枚貼付している。2／18夜間帯担当しておりフェント...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HFF9BD7D5F16CCF46
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
舌癌再発で入院中。疼痛ありフェントステープをつ貼付しており毎日20時に交換していた。 2／19 20時に交換し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H301BDC9D19F3B661
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
硬膜外麻酔の交換のために薬を硬膜外ボトルに混注しようとした。硬膜外ボトルの混注直前に他患者の薬剤を混注した。そ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H586E53F81CB79AD2
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
アブストラル200マイクロg錠が破損しているのを発見 2／6 11：30患者が背部の疼痛が増強し、レスキューア...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H87335040B8B94D13
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
1／23 看護師Ａはナルサス錠2ｍｇ2錠を18：00に与薬すべきところを与薬しなかった。1／24 15：00看...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9A895EEC110F8C8B
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
過少投与
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