事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
28件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB7299EC30C61FE67
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
投与速度遅すぎ
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H231082B6572F2798
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
投与速度遅すぎ
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H07DE0F9136D2993D
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
看護師Aはアルブミナー5％250mlの投与準備をする際に、ロットシールを特定生物由来製剤使用票に貼らずに、アル...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE367735A086094C5
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
点滴指示簿ではヴェノグロブリン２．５ｇ２Ｖと記載してあったが、オーダーはヴェノグロブリン５ｇ２Ｖとなっていた。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7A847DA7DC5AA814
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夜勤看護師Ａは６時に切り替わるメインの点滴を作成後、ルートの差し替えで輸液バックをつなげた。流量設定をしその場...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H45F239AE67A61DC7
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＭＥさんより腹水灌流を２時間で投与するよう指示を受け、投与方法・経路を確認したが、主治医には確認せず投与してし...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE7569E238E56E762
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
急性腎盂腎炎により、敗血性ショックをきたした患者にたいし、献血ベニロンが処方された 患者の担当看護師は部署異動...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA52EEE615919674B
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
看護師Ａはヴェノグロブリン静注の投与が初めてであったため投与方法をリーダー看護師と確認し、投与開始するが本体止...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H15D1D55A076F7821
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
透析導入目的で入院中の71歳女性患者。右頚部にブラットアクセス、左前腕に末梢静脈カテーテル留置中であった。抗生...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H82A812401A9C9ED4
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
定期注射がハプトグロビン静注2000単位処方されていたがヴェノグロブリンIH10％10gが間違って調剤されてい...
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