事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
10件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8B946B18FA1C9C0C
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
午後８時に同姓患者より内服薬をもらっていないとの訴えがあり、内服薬の誤薬に気付く。服用させた薬がニコランジル5...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H60503B1A7DB9F03C
報告年:
2020
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
2月2日、患者に対するリハビリ後の酸素カニューレ装着を忘れた。 対象者は果骨骨折、橈尺骨遠位端骨折により入院中...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBCF61508BF8E9630
報告年:
2020
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
１４時４０分頃に訪室し、体調がいいとのことで、リハビリ開始。車椅子移乗、駆動練習、坐位での下肢筋力トレーニング...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD3A739191EBF6959
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ティーエスワン配合OD錠T20を朝・夕食後に1回2錠の処方オーダーがある。腸瘻から注入や薬の注入の手技を家族に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0DC31A890243074F
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
沐浴実施のため口腔内持続吸引を一時中断していた。ベッドに戻った際に、持続吸引を再開していなかった。約1時間後に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H23B711B741D3F3A3
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は悪性リンパ腫で血液内科入院中であった。同時に発見された前立腺癌に対する放射線治療のため１２／２３当科初診...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF403045809D957C8
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
お薬手帳に貼付する手帳シ−ルが他の患者（小児科外来Ａさんケイツ−シロップ）のものがセットされていたが、監査時に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H928B501A0BC5F253
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
処方すべき患児ではなく、関係ない患児に処方を出した。 ●転帰 処方すべき患児にはまだ会計待ちであったため、処方...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0EE8C74B21578C5C
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
6月5日に在宅物品9人分が外来に納品された。患者は普段内径6.0mmのカフ付きカニューレを使用している。カニュ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC2A62B2621402517
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
1日6回経口哺乳の練習後ミルクを注入し、1日3回内服薬を胃管から注入している。母親から父親に付添い変更となって...
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