事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07953016CC2376D2
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
患者間違い 薬液は患者のもの
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H52ACBE1879E3E0BA
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
メジコン15mgを63 錠調剤すべき所、誤ってカルボシステイン500mgを63錠調剤してしまい、検薬も通って患...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H15B680E5D7099E80
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服B管理の患者。 昼食後の配薬時に、他の患者のものを間違えて配薬してしまった。 患者本人より、名前が違うと指...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE2556555B2DC16FB
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
1日配薬の患者から昼食時に「昼食後の薬でなく翌朝の薬を服用してしまった」と報告を受けた。主治医へ報告し指示をも...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9F22B2787DF5CE73
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
過剰投与 自己管理
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD19E58CADED64A46
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者はアーガメイトゼリー6個3×で内服中だった。昼食後患者から「アーガメイトゼリーがへったのか」言われた。確認...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0F79082B959AB7B8
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
1日配薬の患者の朝と昼の薬を入れ間違えており、患者自身が薬が違うことに気づき発覚する。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBB6D577280E8BD44
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
S状結腸癌にてFOLFOX実施中の患者 14:08分頃本人よりナースコールがあり訪室、本人がルートを手で折り曲...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6DBA6F520A67623C
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
1/23 12時頃、ドレニゾンテープ2本調剤するところ、2枚調剤してしまい、患者に渡ってしまった。皮膚科外来に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HCAE85C26F7CE99FE
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は内服薬をB管理で管理している。昼食配膳時に昼食前の食前薬をもらっていないと患者より申し出あり。 配薬BO...