事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H45AEB2741CADFCE8
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
日中、定期処方されていた点滴で混注したものが払い出されていたが投与時間が記載なく主治医へ確認したところ処方して...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD6218B70EA6CA354
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
病棟より22時からの補液が上がってきていないと電話あり、確認すると薬剤師が削除していた。FAXを確認すると前日...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06A057C2FBBC5494
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
思春期早発症の外来患者に対し医師はリュープリン注射用1.88mg1.5Vを予定注射でオーダーした。患者外来日の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8BD0ADDDF014808E
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
1)デパケン錠R100mg 2錠朝食後、2)デパケンR錠200mg 2錠眠前 の2つの調剤依頼があり、2)のデ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H29431A6CAA23F10F
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
配薬ケースにセットされたおくすりに従って昼食後分の予約準備中に、準備者が、患者Aのケースに患者Bのお薬がセット...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H890D681184094615
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
外陰パジェット病で皮膚科で手術予定 術前CTで肺に小さな結節影を指摘 画像上転移を否定できず呼吸器外科コンサル...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE67EA7EB80A57977
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H546BFB49D27266ED
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤取り違え調剤
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H169F14576D1C8221
報告年:2020
事例の概要:治療・処置
事例の内容
2/14、11時30分ごろに血友病Bを既往歴にもつ患者に対して筋力、ADL能力に関する理学療法評価を実施。その...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H55538BEBD608CEAC
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
鼓膜形成の手術後に洗浄委託業者がネジの外れていることを発見した。該当手術への関係者へ確認したが確認しておらず、...