事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB89DBEBE923EF61E
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
抗生剤を点滴していた患者。時間で点滴を投与しており担当看護師が点滴確認した際血管外濾出あり。サーフロ入れ換え再...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6E44BA8EC26594F0
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
処方に於いて、フランドルテープの処方日数の間違いに気づかず、処方箋を発行。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0D40B6622B8B9202
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
フェントステープ1mg開始した膵臓癌の患者。フェントステープ1mg貼付していたが/22の準夜までは貼付してあっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H300360DAAFABFB7B
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
2020年2月13日19時40分頃、夕食分の内服確認をしていると、内服後の殻に明日の朝食後薬の殻が入っているの...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE3B6D1C07D16FB75
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
帝王切開術後の帰室時に自動血圧計の操作し忘れ 手術当日患者の申し送り後、3時間値チェックのため午後5時20分訪...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1E97548FDE5E156B
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
円錐切除中、対極板の劣化による熱傷 円錐切除術の際、対極板を大腿に貼り付けるが粘着力が弱く、新しいものと交換し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBC7E56C3C273978B
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
点滴ポンプの0設定を忘れてしまった 出生後すぐに点滴が実施されたベビーの輸液ポンプのリセットをするのを忘れてし...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H98AE1AB534F55447
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
2月25日脳幹出血で搬送された挿管管理患者。27日気管切開し、28日より人工呼吸器離脱しYピース、ピューリタン...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H548B64B6C1D59F60
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
開腹胃部分切除の手術中、吻合に4−0バイクリル8本入りを使用する事となった。吻合範囲に応じて合計9パックを使用...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H98C865369A9FAAA8
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
外来で筋肉注射施行の患者に右肩峰から3横指下辺りを確認し筋肉がつかめることも確認し針を垂直に持ち穿刺した。逆血...