事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
116件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00EF5D548BC3E4CF
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ベクティビックス＋FOLFOX 2クール目施行のため外来化学療法センターへ来院。EGFR抗体薬であるベクティビ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04DB54D8B3D2D1B2
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
大腸癌のため、FOLFIRI療法施行中 忍容性の面から30％減量で施行していた。 事前カルテチェックにて、主治...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H07C3A3149700FF10
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
トラスツズマブBS開始15分後バイタル測定時に息苦しさの訴えあり。始まってからだんだん呼吸困難感、胸部絞扼感が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H091BA651CC896B38
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
Ｒ−ベンダムスチン療法中、リツキシマブ投与前にソル・コーテフ投与があったが投与し忘れリツキシマブを投与してしま...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H098A7B7E98367249
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
注射処方箋に5%ブドウ糖液250mlにトポテシン100mg1V混合と記載されていた。しかし、生食2ポート100...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0EB7FBF810A42961
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
10時頃外来消化器内科担当の看護師よりリーダーが注射指示箋を受け取り、他看護師が薬剤の準備を行った。注射を行う...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0EE8C74B21578C5C
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
6月5日に在宅物品9人分が外来に納品された。患者は普段内径6.0mmのカフ付きカニューレを使用している。カニュ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F979FC67A409BCA
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
院内処方のうち、プレドニゾロン２．５ｍｇのところ、プレドニゾロン５ｍｇを取りそろえてしまい、監査でも気づかずに...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H13D46BE43107AA90
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
7/3の気管支内視鏡検査のため7/1午後に入院されたが、持参薬確認の際にセロクラールが中止されておらず検査が延...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1660CB3D68DAA913
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
肺癌のためDTX＋Ram施行中 2クール目のオーダーがあったが、1クール目施行後FNで入院していた。 2クール...
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