事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
14件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H29D7C453A197D188
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
緊急で輸血（PC）が追加となり準備した際、ポララミンではなくブチルスコポラミンのアンプルが準備されているのに気...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H38ABDD2C18911BB6
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
プライミング開始時に静脈側エアトラップチャンバの液面調整ラインクランプを忘れた状態でスタートし、プライミング後...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4F947542F3D1D4D7
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析治療中にV圧上昇警報がなる。V側の穿刺部位を確認し、針先調整している時に血液回路の患者接続部と針が外れ出血...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5706F4FCBB82E3CD
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
8時15分プライミング後チェックを行った。8時35分透析開始後、ダイアライザ入口圧下限警報がなり、回路確認した...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5970C4BEA13B43EA
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
プライミング開始時に確認長押しが不十分で開始してしまったためHDFモードでのプライミングが開始されず補液ライン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6DF293BC6C8C504C
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
エプクルーサとレベトールを外来（院内）処方予定の患者さんの予約受診日が変更されたが、薬剤部に連絡がなく、変更前...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7BF42D28C60CD1DA
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
救急外来で食物アレルギー患者が搬送され、医師が口頭で点滴指示を出した。 前勤務帯で同じように口答指示を出した際...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7EB3DBE20C221919
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
HOT導入中（3リットル）の患者で、院内の酸素ボンベに交換した際、元栓が完全に開いておらずすぐに5Mps以下に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8BA92CBE3E87D578
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
24ベットで、8時15分透析前準備のプライミングを開始。8時29分プライミングが完了し始業前点検表に沿って確認...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H913A10BA6CEA9249
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２０１９．１２．２３に慢性蕁麻疹で当科受診。他科でザイザル処方されていたが、おさまりきらず紹介受診となった。診...
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