事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
12件
各年の事例の一括ダウンロードはこちら
1/2
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H006891F643FC1503
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
鎮静下での大腸カメラ検査で患者のモニター連携をしていなかった。バイタルサインはカルテに記載を行った。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2807152E36D24545
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
イレウス疑いにて緊急造影ＣＴ検査を施行の為車いすにて来室。右手へ血管確保するところ、右手正中は、採血あとに弾性...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H28D2B50AEE2A7618
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
上部内視鏡検査前の鎮静剤（ホリゾン）の血管外露出。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2B51C795172DCF57
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
前の検査の人がブチルスコパラミンが使えずグルカゴンを使用した。グルカゴンは薬価が高いので医師が入力を忘れないよ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6BC3DB4EA9AB9B62
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
鎮静下での下部消化管内視鏡検査にて、ミダゾラム１Ａと生理食塩液１００ｍｌの点滴を、４５ｍｌまで急速落下してしま...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA2EF4D157716CBAD
報告年:
2020
事例の概要:
検査
事例の内容
左内頚動脈狭窄症にて１年に１度、定期的にＭＲＩ検査をされている脳外科の患者。２０１９年９月２５日のオーダーで、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA40B6CD129FA2ABF
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
1月9日15時半頃に造影番PHS担当だったため、連絡を受けて超音波室へ向かった。 造影剤の準備をしていると、針...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBC63ACF21C1793E6
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
６６歳、男性、胃潰瘍、上部消化管内視鏡検査 ３月１７日１１時３３分、内視鏡センターで上部消化管内視鏡検査を施行...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBD03FE140926BE5E
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
健診で胃カメラを予定していた方に前投薬としてブスコパン注射の指示が出されていた。看護師は、間違ってグルカゴン注...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE56B7A5CBE635984
報告年:
2020
事例の概要:
検査
事例の内容
右肘正中静脈により20Gサーフローで静脈路確保。40ccの生食シリンジで逆血、フローの確認を行い、どちらも良好...
▲
page
top