事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
13件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0BED229597D52106
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
・手術時は急変対応のために挿管をするための「麻酔カート」を必ず部屋に準備することとなっているが、準備せずに手術...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1DF038E15C2CD4C4
報告年:
2020
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
シャントPTA目的にて来院、手術室入室
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2ACB8344067326DA
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
執刀後、手術で使用する機器の電源が入っていない事に医師が気づき代替の機器を依頼されたが、わからないため他の看護...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H956A2F1D44CB84CE
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
・アドソン鑷子の先端が破損していることを発見。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA18F972702F6C276
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
初めてのインプラント植立術の担当であり、外来から持参したバーセットを展開した際に医師に何点入っているのかを確認...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAADD715C7CDBD5D4
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
リーダーより手術室の症例がなかったため、手術室の清掃を依頼された。午前中にDSA室のモニターを環境清拭クロスで...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAEBA525164347949
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
医師から戻ってきた針付きの糸を、針が付いているとは思わずごみ箱に破棄してしまった。 医師から「さっきの針糸ちょ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBA9950FBA7CE4A77
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
８月２０日の１８時３０分頃、左上腕骨骨幹部骨折観血的整復術の器械出し看護（他当事者１）から当事者１に交代した。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC704A7E0E3DBA58B
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
局所麻酔の手術準備の際麻酔器の準備・点検が実施されていないことに気づいたが、ＣＥの担当者がいつも点検に来ている...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC8481E9428A0A29E
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
滅菌駆血帯コードのＭＥ機器に接続する側の金属部分が、ＭＥ機器に接続されたままであることに気づかず、器械の回収洗...
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