事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1136448BB331B49C
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
手術のために中止が必要なエパデールS900が、外来で内服を確認出来ておらず、中止できていないまま手術を施行しよ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H17729885BC6091D4
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
5/29、10時の検温時に、朝の食前薬である大建中湯2包を内服しないままベットサイドに置いてあるのを発見する。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4DF4470F8104DE6A
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
左耳下腺腫瘍摘出術のため定期入院した。既往に糖尿病あり血糖降下薬のメトグルコ毎食後、ジャディアンス朝食後に内服...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5E350706AD7753CC
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
左白内障の術後の患者。術後、左眼の点眼は翌日の診察まで中止だが、右眼の点眼は術後も点眼続行であった。点眼薬をチ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H61CEA2DD5D2BBFCA
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
65歳男性。1月27日両白内障のため左水晶体再建術実施予定の方。術前内服であった抗生剤内服について眼科外来看護...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H67CA0EC06011F489
報告年:2020
事例の概要:その他
事例の内容
酸素1L/分で持続投与している患者。12時10分にリハビリから戻ったが、15時頃まで酸素が投与されていなかった...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7588F39443849798
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服薬B管理の患者。透析後、食事と内服薬を渡した。最後まで内服したか確認を怠ってしまい、夜勤者が内服せずにおい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8105E96AEFB15A39
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝食後薬のアジルバ1錠がベッド上に落ちているところを準夜帯の受け持ち看護師が発見する。日勤帯・準夜帯のBp14...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE30EEB1F6303F96D
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
4月30日に電話診療対応で、それ以前と同内容のエフピーOD錠10mg1日2回、マドパー150mg 1日3回処方...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF12DC558F31486A0
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝グラルギン23単位と主食6割以上で食後ノボラピッド皮下注指示のある患者。 9時10分患者より「食後のインスリ...