事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00EC5D6D39BF2625
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
循環作動薬の一時中断による血圧低下 末梢点滴カテーテルからノルアドレナリン12Aを5%ブドウ糖13mlで希釈し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0198B0A81BA89C4F
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
自分は当日トリアージナース係であった。診療中の患者は3名、MRI中の脳梗塞疑い患者・当該患者・熱性痙攣患者で、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H029EECF4F129ADAC
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
小児の患者に対して、大人の用量で解熱鎮痛剤を処方してしまっていた。薬剤部より問い合わせがあり、すぐに処方を変更...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0929D80593CB6243
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
・抗菌薬指示が出たため薬剤を溶解したが、抗菌薬アレルギー問診票がないため医師に確認したところ、薬剤アレルギーが...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A7016987B5D75E9
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
重症肺炎で蘇生後挿管管理の患者。救急隊よりL−Tチューブ挿入し来院。ディスポバックバルブマスクで換気の際、人工...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0ABC1361909AD6F6
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
10/15 9:00頃 看護助手がサプライ物品をサプライに提出する。その時、サプライ物品(縫合セットの本数を確...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B04FD7622B5614A
報告年:2020
事例の概要:治療・処置
事例の内容
血尿でER受診した本患者の単純・造影CTの画像を読影する際に膀胱壁の不整を腫瘍の疑いと判断した。 その後放射線...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H10036E62535F6D44
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
小指開放骨折に対する抗生剤・解熱鎮痛剤の処方を行わず一旦帰宅を指示。 本人帰宅後に上記判明したため処方オーダー...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H10731D8C24CF4812
報告年:2020
事例の概要:その他
事例の内容
救急外来のコピー機に何枚か採血結果が印刷されてあった。患者に採血結果を説明する際、別の患者の採血結果で説明を始...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H11B6B6252499932B
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
7/4(土)犬に咬まれて救急外来を受診した患者にサワシリンとオーグメンチンが処方された。看護師二人で確認をして...