事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H000B7AD87BDD0DC2
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
病棟内にて腹膜透析を行なっている患者。夜勤帯で日中使用する注入液を準備している。 入院当初は本人の注入液(バッ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0153C56EB0E4B090
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
自宅退院の訓練のため1日分の内服薬を自己管理していた。食堂に内服薬を持参された際に忘れていないか確認した。 夕...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0210EEEE92610583
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
食道癌頸部リンパ節増大による食道狭窄に対し食道ステント留置を内視鏡センターで実施。ステント留置後数分で気道圧排...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02525B8B4DA65615
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
3/13サムスカ0.5Tの処方あり。 14時頃薬剤部から内服薬到着。薬袋はサムスカ0.5T患者名も間違いなかっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03113312494A4F71
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
8/6造影CT検査のため、朝6時から経管栄養を中止していたが、もともと使用していたインスリンの定期注射を中止す...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H036C6F6D5F272F93
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
16:36 主治医よりウルソデオキシコール酸錠50mgの緊急処方の指示が出る。16:43 当事者1の看護師が指...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0374B214C51B027B
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
12月9日19時半頃、中央材料室で看護師がブルドック鉗子を滅菌するため袋に入れ、袋の口をシーラーで密封しようと...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0383F8A162A085C4
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
11月4日日勤帯で配薬ボックスを確認したところ、昼の分として重曹錠500mgが1錠分薬されていたが、薬袋とカル...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03B91B9764680D59
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
転院後、患者の兄より病棟に連絡あり。退院時に24日以降の内服薬は返してもらったが、今日の昼分〜24日までの薬が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03EFB2832A462423
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
右下葉肺癌で手術施行した患者。既往に慢性心房細動があり、術前にメインテート・サンリズムカプセルを内服していた。...