事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H018D0D3D423DD50A
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
本日手術予定の患者。カルテにて薬歴確認行っていたところ、以前トミロン(セフェム系抗生剤)にてアレルギー発現した...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H020146956F823CC9
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
Drより処方開始日の変更依頼の電話があった。 当事者は他の電話対応におわれており、他の薬剤師が電話対応した。 ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02664A2E22891F60
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
持参薬鑑別の際に持参した薬剤に患者の夫の薬剤(アズレン・グルタミン散)が含まれていることに気づかず持参薬鑑別を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H027D7CC802B4135D
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
ジプレキサザイディス5mg3錠とベンザリン錠5mg3錠を調剤しなければいけないところをジプレキサザイディス5m...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02859A23DC137156
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
バクタ配合錠3錠分2の処方でODPの◎の印字をみて、一包化と思いこんでしまったためバクタ錠のヒート調剤を忘れた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03CB56EA358188B2
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
ゾルピデム0.51×頓服を1T1×頓服で調剤しているのに気づかず、鑑査で流した
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06EF5C863E4678CD
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
週一回起床時服用薬であるボナロン経口ゼリーが朝食後の指示でオーダーされていた。(処方せん上のコメントには「毎週...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07437D4B9275962E
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者Aが胃部不快感を訴え胃薬の処方希望あることを看護師Bが主治医Cに伝え、ランソプラゾールOD錠15mgが処方...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0850CCA77CA915BF
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
プレドニン5mg 9錠分1 朝食後 7日分 計63錠の処方のところ、別の薬剤師が計83錠で過量調剤した。報告者...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A6B51388D4FAC04
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
持参薬のマグミット錠330mgが3T分3で処方のところ、2T分2でカートに詰め鑑査でもスルーして6Fに上がって...