事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
21件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H003DAA034D247CC7
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
エンサイトマッピング装置とクライオアブレーションの予定であったが、使用前テスト冷却の際にクライオ器械のエラー５...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1485FA61438844BA
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
アンギオ室で心臓カテーテル検査終了後、片付けを行っている際に床に穿刺針が落ちているのを発見した。 誤って踏んで...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H212E48768F9624A2
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
緊急ＴＡＥで使用したアンギオセット類を片付けている際に使用したクーパーが無いことに気が付いた。放射線技師に確認...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H34B3B059B8389A85
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
65歳男性 房室ブロックのため体内ペースメーカ植込みのためアンギオ室に入室した。透析患者であるがソルアセトF5...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3587ECACB4C32E07
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
心臓カテーテル検査室にて、検査中に造影剤自動注入器より血液の混入したシリンジを取り外すため、ポンプを引いたとこ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H36B05CFD3BCFF213
報告年:
2020
事例の概要:
検査
事例の内容
患者様に皮下注射を施行したあと、注射針にリキャップを試み、針先がキャップの内壁に刺さりキャップを貫通し当該者で...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5120906997D8CE1F
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＣＡＳの患者に抗生剤側管点滴開始の指示が出たため、看護師Ａはミキシングを行い点滴支柱にとりつけた。その際看護師...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6CBFD9474B93534D
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
第１アンギオ室で患者Ａのモニター連携接続終了を退室時に忘れた。患者Ｂの処置後に他看護師が患者Ａのモニター連携中...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H96972430350DD18D
報告年:
2020
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
心臓カテーテル検査終了後に挿管状態で人工呼吸器管理されている患者の搬送に医師が誰も自発的に付き添おうとせず、臨...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA0F0F9F452666B94
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
該当患者にはクライオアブレーションが予定されていたが、穿刺後、機械トラブルによりクライオアブレーションが行えな...
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