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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
17件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09294DECDCECB685
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
7／27看護師はソセゴン１Aとボスミン１Aを薬剤保管庫に補充した際に、ソセゴン１Aとボスミン１Aを入れ間違った...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0DB26E78E4D2261B
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
3／6 胆管炎のため、緊急でERBD施行となった。患者の意識はしっかりされており、理解力も良好。検査開始時に、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1CA1E02D7E559E0A
報告年:
2020
事例の概要:
検査
事例の内容
広範子宮全摘術の際、子宮摘出後に膣壁の一部を追加切除した。病理組織を提出する際に、子宮と別個にせず同じ袋に入れ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H227E665666F6C6E1
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
気管支鏡クライオバイオプシーの前投薬として、開始直前に前期研修医がフェンタニル０．１ｍｇ／２ｍｌと生食１８ｍｌ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H28411255510250DB
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
下部内視鏡検査を受ける病棟患者が内視鏡センターに到着した。検査室に入れるように依頼され（依頼した看護師は医師に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H29549A1BF70EA078
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
検査のため患者を移送中にバッテリー残量不足のアラームが鳴り、充電コードを検査室に届ける。 検査中に電源が切れて...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4DEE124920FD592E
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
胆管ガイドワイヤー破損
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5C01A93687638943
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
・患者を車椅子からベッドへ移乗させ酸素チューブが届くように車椅子を少し持ち上げとき、ひっかけてあった酸素ボンベ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H793FF59734A11038
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
胆管炎・総胆管結石で入院中の92歳女性。ERCP前、右上肢にからワイスタールを点滴施行していたが、点滴漏れがあ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8A0BDA6540244254
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＥＳＤ準備時、ＡＮsが準備してある薬品を使用せず、薬品棚より生食５００ｍｌを準備するところをラクテックを準備し...
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