事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H45AEB2741CADFCE8
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
日中、定期処方されていた点滴で混注したものが払い出されていたが投与時間が記載なく主治医へ確認したところ処方して...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD6218B70EA6CA354
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
病棟より22時からの補液が上がってきていないと電話あり、確認すると薬剤師が削除していた。FAXを確認すると前日...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB89DBEBE923EF61E
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
抗生剤を点滴していた患者。時間で点滴を投与しており担当看護師が点滴確認した際血管外濾出あり。サーフロ入れ換え再...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0D40B6622B8B9202
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
フェントステープ1mg開始した膵臓癌の患者。フェントステープ1mg貼付していたが/22の準夜までは貼付してあっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB723EE89AC0AB0FD
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
定期処方:ロキソプロフェン錠と、他科受診をした際に処方されたつなぎ処方:セレコックス錠の薬効が重複していたが、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H300360DAAFABFB7B
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
2020年2月13日19時40分頃、夕食分の内服確認をしていると、内服後の殻に明日の朝食後薬の殻が入っているの...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H98AE1AB534F55447
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
2月25日脳幹出血で搬送された挿管管理患者。27日気管切開し、28日より人工呼吸器離脱しYピース、ピューリタン...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H548B64B6C1D59F60
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
開腹胃部分切除の手術中、吻合に4−0バイクリル8本入りを使用する事となった。吻合範囲に応じて合計9パックを使用...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H98C865369A9FAAA8
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
外来で筋肉注射施行の患者に右肩峰から3横指下辺りを確認し筋肉がつかめることも確認し針を垂直に持ち穿刺した。逆血...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF2D44017B17C95E9
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
移植後GVHD悪化で入院の患者。2/13深夜帯、朝の内服を準備していた。処方実施入力画面と経過表をみながら準備...