事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00CD57522833B121
報告年:2020
事例の概要:治療・処置
事例の内容
外来フォローにてリハビリ実施中、右足先が床にひっかかり躓いた。そのまま前方に転倒したため、施療中の理学療法士が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00E49F1146DFBA56
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服薬の一時的な紛失
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00FEA4A7191062E4
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
下半身麻痺でベッド上自力体動困難な患者。3/18指示にてオキシコドンからナルサスに変更指示あり。3/19日朝ま...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H010308D68FD7675A
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
・外科術後の患者にインスピロンが装着されていたが、インスピロンの接続があまく、加湿のスイッチも入っていない状態...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H011F2DA8B7A033DF
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
夜勤者より明日の朝分のプレドニンとペンタサがないと連絡あり。薬は自己管理していたため残数などの確認はしておらず...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01483C6BD7AA5771
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
OnpumoCABG術後、術中よりアミオダロンの持続投与を開始しており、ICUでも33ml/hで投与中。アミオ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H018D22AC327BDBB9
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
左乳癌多発骨転移に対して、抗悪性腫瘍剤内服をしている患者。内服管理はレベル3である。深夜看護師が8:00ごろ朝...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01F069D050811B90
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
本日入院し化学療法を行う予定であった。昼食頃、処方薬と持参薬が薬局から上がってきたことに気がつき、本人に手渡し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H020C1D0C2B6688C7
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
人工呼吸器管理中。酸素飽和度に応じ、FiO2を増減していく指示があったが、BIPAPモードとCPAPモードによ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H027D7CC802B4135D
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
ジプレキサザイディス5mg3錠とベンザリン錠5mg3錠を調剤しなければいけないところをジプレキサザイディス5m...