事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
243件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3FE77001814ED74B
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
受け持ち看護師は当該患者に14時に食後のアモキシシリンカプセルを1CUPとオーグメンチン配合錠を内服介助Aに基...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6AAA7BC92873B08B
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２０１９年１０月１７日、日勤帯に入院した口内炎にて食事がとれない患者様。当患者様の点滴が１７時頃、薬剤科より配...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDD4D52D5155C4DAE
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
絞扼性イレウスに対し緊急手術中の患者。家族から持参薬を１つもらい、鑑別してもらうため、袋に入れて気送管で薬剤部...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HEDC6267EA122AB3C
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
カルベジロール(2.5)5錠分2で、84錠と42の半錠が必要なところ42錠と42の半錠で送った。看護師に連絡を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD0A0346E3AD1C117
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＤＭありインスリン固定打ちの指示あり。インスリン施注されたが３時にナースコールあり低血糖症状訴えあり血糖６０台...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC2789F136F4B1080
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
4／9当患者を受け持っていた。 メインの点滴はソルデム3Aベースのもの、側管点滴でテルモ生食＋メイロンを持続投...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3F72278C8792A806
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
11時からソルデムは40mL/hに流量変更となっていたが、変更していなかったことが、準夜勤務帯でわかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC72980C3EE2D0982
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
受け持ち看護師に車椅子に移乗してナースステーションにいる患者をレントゲン、その後リハビリ室にへ出棟して欲しいと...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H955070D2EB8FE589
報告年:
2020
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
・片松葉杖での歩行階段昇降訓練中、杖と右足から降りるところ、左足から降りようとしバランスを崩ししゃがみ込んでし...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6A723553A08C6E00
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
本日定期処方セットをしていた看護師より、5／1分のワーファリンが減量されていないが夜勤者より情報があったかと確...
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