事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H009679BCC137D5A3
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
配薬のため訪室すると点滴(ソルデム3A輸液500ml)が5〜12時までの7時間分(300ml)が3時間で急速落...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H018D0D3D423DD50A
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
本日手術予定の患者。カルテにて薬歴確認行っていたところ、以前トミロン(セフェム系抗生剤)にてアレルギー発現した...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01D84E519ED824BC
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
導尿時、布団をめくるとベッド上に封が開いているプレドニン5mgが1錠落ちていることを発見する。本人にいつの薬か...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H022DFD22E7FC1DE4
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
TPF療法3日目でフルオロウラシル注1000mg20mLを42ml/hでPICCから持続点滴している患者。5:...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H041F04AA6C167890
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
腹腔鏡下子宮全摘術当日、手術室に患者のお迎えに行った際に、心電図モニターを装着したところ、電池が入っていなかっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05710833BFE264FC
報告年:2020
事例の概要:その他
事例の内容
検査出棟のため他看護師に車椅子での出棟を依頼する。その後、病棟に戻らずリハビリに出棟になった。患者は酸素4L/...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0682D489F0FB501C
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
心肺蘇生後にHCUにて、循環器医師が人工呼吸器を装着使用と試みた。 使用前準備の場面にて、人工呼吸器モニタ上部...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06B5AB8CAF745CF5
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
留置後3日目の末梢点滴より120ml/Hで投与中であった。投与開始時は逆血と自然滴下の有無確認し投与開始する。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06BA1056BCCF90E9
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
執刀医に指示されて手術台をリモコンで操作するときに「台を下して」と指示されたが、「左を下して」と聞き間違えて、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H086288EBD572EECA
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
2020年2月27日21時頃、夜勤の看護師が点滴カートを整理していたところ、患者の14時分の点滴(グリセレブ2...