事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H017E4F4F94FD492F
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
12時頃、側管から抗生剤のゾシンを接続し、12時20分頃、本体のソルデム3A輸液500mlを交換した。14時4...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0198D49529A1BD8F
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
フェントステープからフェンタニル静注にスイッチングした患者。通常であれば、フェントステープをはがしてから間を空...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04355C751438A8B1
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
帝王切開術後当日、準夜帯に子癇予防のため、マグセント注投与の指示が出た。マグセント注10mg100ml、50m...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08937A6B02088C44
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
2020.04.28(火)、腹腔鏡下胆嚢摘出手術の手術中、外回り看護師が患者の頭側に立ち、ドレープの位置を調節...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H096D850194296AA3
報告年:2020
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
脊髄空洞症のため上下肢不全麻痺、筋力低下のある患者がリハビリテーション実施のため車いすで理学療法室に移送された...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0FBA9D7DACBB0C1F
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
ドブタミン2.6ml/時が持続で投与されている患者であり、2月22日の午前中に2.0ml/時に減量する指示があ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0FF7ADE803B7A6A3
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
分娩誘発中・硬膜外麻酔分娩予定の産婦であり、絶飲食であった。内服薬の自己管理レベルは4であった。朝食後にクエン...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H10EB74622C622FA1
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
11/10発熱で即日入院になった患者。精査後、ウイルス性髄膜炎が疑われ11/13よりデカドロン9mg静脈注射4...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1286266B5530D8F1
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
8月5日10時患者Aは、化学療法2クール目のため入院となった。患者Aが入院したB病棟は化学療法が出来ない病棟で...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H18C2BA300D820A07
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
注射調剤中に0時−12時、12時−0時のラベルまたは処方せんを交差させてしまった可能性がある。