事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
111件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H011188E939789630
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬剤をショットで投与してから、て静脈のルートに変更する際、薬剤の投与は開始したが、三方活栓を開けていなくて、薬...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01CE1CB6D55EC31B
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
深夜帯の勤務で申し送り前に全員分の配薬を終えておらず、申し送り終了後にカートから残りの薬袋を出し配薬を行った。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H053AC88BB85D6359
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
9／5ナゾネックス処方されているところに、アラミストを調剤してしまった。 監査で別薬剤師がダブルチェックで確認...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0783D8D7C8DDFC52
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
子宮膣部腫瘍切除術施行時にソルデム３Ａ輸液５００ｍｌを投与していた。処置後に点滴の流量調整をすることを忘れ、帰...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08CB240FE2C7329A
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
本日手術より帰室後に点滴や呼吸器等ダブルチェックを行ったとき、陰圧閉鎖療法の吸引度の指示が出ていないことを指摘...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09BBD2C5E01B2856
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
17日から夕食後のイフェクサーが5錠から4錠に減量となる。1包化であったため、看護師2名で確認し1錠を取り出し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F1FC609AC42CA36
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
令和2年8月29日、33週4日、破水、児心音異常のため緊急帝王切開となった方。その日は日勤、リーダーであった。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F97F2FB7E9521C0
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
胆管炎にて入院中の患者。自己管理中で。２０２０．９／２３より持参薬処方内服開始であったため配薬のため訪室。９．...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H11A829616451C8B7
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
扁桃炎にて入院中の患者、食事摂取良好であり２日前にメインの終了していた。点滴終了していたことに気づかず１０時か...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H122386EE4C7722D6
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者にヘパリン皮下注使用とした際、覆布がかぶさっており視野が狭くなっていたため誤って自分の指に針を刺してしまっ...
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