事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
79件
各年の事例の一括ダウンロードはこちら
1/8
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3591D106AA8C6629
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
手術室入室後、左前腕に２２Ｇサーフロー留置し、麻酔開始する。体位は仰臥位。左腕は手台に乗せ、右前腕は体幹に沿わ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8EE7C99521CA603A
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
処方箋の１枚目に錠剤粉砕など多くある処方の中、２枚目にファモチジンＤ錠 ２錠 分２ ７日分が処方されていた。調...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF536B7308F42370A
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
左脛骨ユーイング肉腫術後、化学療法実施中の患者。１３時のラステットを交換する際にルートを挿入した部分とは別の部...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE36A08EADD4776B7
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
リコモジュリンの用量１９００単位の処方で過少であることに気づかず、１９０００単位と勘違いして調剤した。そのため...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8185E9DC6D4B382C
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服を自己管理していた。本日眠前の内服薬確認のため声を掛けると分かりました。と言って内服したが、昨日の分が残さ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1BDA965029607426
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
術後、アセリオ1000mg1日3回定期投与している患者。アセリオは、医薬品添付文書に15分投与と記載あるが、1...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6BD207B589B443DF
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
7／17準夜帯、観察1ベッドの患者が入院のため、モニターを装着し移動していた。次の患者受け入れを観察1で準備し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA120A2395EE0C740
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
5/21の朝からコートリルが3倍の量に増量となっていた。患者は1日BOXを使用しており、分薬は患者が行い、看護...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4D58F8FE98C81147
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
看護師で内服薬管理している患者。夕食後の内服薬を配薬ボックスにセット後看護師２名でカーデックスから配薬時間と内...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0CFEC7E9DA4FE9DA
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
毎日20時にホクナリンテープを貼り換えていた。1／21 20時過ぎに貼り換えようと訪室すると、患者より「昼間、...
▲
page
top