事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H29431A6CAA23F10F
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
配薬ケースにセットされたおくすりに従って昼食後分の予約準備中に、準備者が、患者Aのケースに患者Bのお薬がセット...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HCCBA5B2E09EAFB2C
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
矯正歯科で使用している歯科材料軟化用のウォーターバスのうち、1台が漏電し、そのウォーターバスのコンセントを差し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H15B680E5D7099E80
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服B管理の患者。 昼食後の配薬時に、他の患者のものを間違えて配薬してしまった。 患者本人より、名前が違うと指...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H41B3D505157F52A0
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
左被殻出血の患者を日勤帯で受け持っており、10時に本体点滴と抗生剤点滴があった。 10時になったため、注射混注...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBA21C30FEAD4897F
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服A配薬の患者2名の昼食後の内服薬が残っていると指摘を受けた。 当病棟はち昼食後の内服はリーダーが内服の渡し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9551909EADDD7458
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
点滴の取り揃えを頼まれ、取り揃えを実施していた。点滴の1オーダー毎に取り揃えをしていたが、10時にソルデム3A...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD78CB7063E1BE988
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服D管理の患者。朝食後に患者から夕食後の薬と朝食後の薬を間違って服薬してしまったとの報告受ける。夕食後の薬は...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H48D95925EE376B39
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
電極装着せず
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF36DF520E517E17E
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
持参薬報告を入力する際、患者氏名とカルテ上の入院患者の氏名を確認し、入力を行った。その後、鑑査者が鑑査を行う際...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H13F9505F3315D807
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
術後の患者が4名、うち2名は日勤帯で帰室していたがどちらもコンセントが入っていなかった。装置は問題なく作動して...