事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
56件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0682D489F0FB501C
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
心肺蘇生後にHCUにて、循環器医師が人工呼吸器を装着使用と試みた。 使用前準備の場面にて、人工呼吸器モニタ上部...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H13DCF8814E9A81AE
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１０月１４日、１３時頃に午後の患者の準備を行っていた歯科衛生士がＳＥＴ予定の装置がない事に気付き探したところ、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H157E14E67D8BAB7E
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
フィルターの未装着
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H169CD327D1787F61
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
3回目の透析中チェック時にダイアライザーの接続間違いを発見。 ダイアライザーの動脈側（赤）に静脈回路（青）、静...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H17F7A4B39249E7EA
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
11時20分、研修医が神経根ブロックのためスパイナル針を刺入した。造影剤注入のため、ロックシリンジを接続しよう...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1D9721B1850D70A3
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
臨床工学技師が準備した小児用Ａラインを用いて手術を行い、退室時に加圧バッグを誤って接続した。帰室後看護師により...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2A20546D24646580
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
心臓リハビリテーション室にて病棟入院中の患者Ａ、Ｂ２名の運動療法を実施していた。運動療法終了後、Ａ、Ｂの送信機...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2FB3B011A794CD40
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
胃癌の腹腔鏡切除の際に、胃の切除を自動吻合器で行おうとしたが、小網の付着部の処理が不十分だったので、一旦使用せ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H35E6158F07108ED0
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者にICDが挿入されていることを術前にカルテから情報収集した。しかし、ペースメーカー手帳の有無についてはカル...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H36D8BBEC48E1CCED
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
不適切な使用 使用電源が上限を超えブレーカーが落ちた
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