事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H068A4DB3AF60CFF2
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
8/14処置に使用した抜鈎器・小クーパー各1つずつを使用後、処置終了後、すぐに片づけを行わなかった。 片づけを...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0ABC1361909AD6F6
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
10/15 9:00頃 看護助手がサプライ物品をサプライに提出する。その時、サプライ物品(縫合セットの本数を確...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H13DCF8814E9A81AE
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
10月14日、13時頃に午後の患者の準備を行っていた歯科衛生士がSET予定の装置がない事に気付き探したところ、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H313A983653F53EC2
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
・酸素が指示量流れておらず患者のSPO2の低下を招いた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3A5FB54B976FC782
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
分娩室点検を行っていた際に、各物品の定数と期限を確認していたところ、先月で期限の切れたスピッツが並べてあるのを...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3B233DD8841E154D
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
18時分のミルクを投与する際、シリンジ専用ポンプにセットして注入を開始してしまった。10分程投与したところで、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H40C7C0462A8054BA
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
帝王切開の手術セットに臍帯剪刀が入っていた。 帝王切開の手術セットの器械出し(手洗い)を行っていた。 手術開始...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4CA39B2D0098A846
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
・人工呼吸器の呼気・吸気の回路の組間違い。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4E6299A898CC08F2
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
・神経根ブロック実施時の神経麻酔専用針が誤接続防止の針にに変わっていることに知らず、薬液注入時に注射器との接続...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H548B64B6C1D59F60
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
開腹胃部分切除の手術中、吻合に4−0バイクリル8本入りを使用する事となった。吻合範囲に応じて合計9パックを使用...