事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
11件
各年の事例の一括ダウンロードはこちら
1/2
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H17D4953D251BB519
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当日、中材係として中材業務を行っていた。手術器械を滅菌にかけるためオートクレーブに器械を乗せていた。器械を乗せ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H17F551270BC8FDFA
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
準夜帯で呼吸器設定が変更されたが、深夜帯の勤務始めのチェックで実際の設定が医師指示と異なっていることに気が付か...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2FF2B1569BA4DEE2
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
婦人科ダヴィンチＸｉでは、手術室入口に配線ケーブル（青）が配置される。 そのため、部屋の出入りをする際は、ケー...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H39EDCD8514A8E7E7
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
在宅ポンプを利用して帰宅する患者。退院時の内服などのセットと別に在宅ポンプルート交換に使用する物品とお渡しする...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H40EAE5DCA1046BDD
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
朝の転倒転落カンファレンスで部屋移動し柵を乗り越える前に行動が観察できるようになったためセンサーマットを解除す...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H54B632C0508CCBB4
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
シリンジポンプを準備する際、ネジが緩かったのか設置場所から転落。レバーの部分が破損した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5C01A93687638943
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
・患者を車椅子からベッドへ移乗させ酸素チューブが届くように車椅子を少し持ち上げとき、ひっかけてあった酸素ボンベ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HACC7712160F57D86
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
・滑車を用いてリハビリ中、滑車を止めているネジごと滑車が落ち、患者の腕に当たった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB2D3B1A89D840437
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
PCPS（VA ECMO）患者にCTをとるべく、CTを微妙に移動させ回路のとりまわしを調整していたところ、遠心...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD5D3A34350FE365B
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ストレッチャーで緊急入院後に看護師４人でベッド周囲の整理中に、酸素流量計が患者の顔面に落下した。左眼瞼下に数ｍ...
▲
page
top