事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
5件

1/1
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H292292C903BE5EC7
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
8月29日の23時のラウンド時に輸液セットのフィルターの混濁を発見。ルート交換日が記載されておらず、混濁の原因...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H39FAC6E387D9A8AA
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
MRI非対応の気管切開チューブを挿入している状態でMRI検査を行ってしまった。放射線技師がMRI検査を始める段...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4EB26E5FE7E0FECC
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
・塩酸モルヒネを交換時、クレンメ閉じたままプライミングし、圧抜きのためトレイ上でクレンメを開放したため1.3m...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBAA97B38C894AAD5
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
・シリンジポンプを使用中の患者。シリンジポンプ使用しているため輸液ポンプの併用が必要であったが、自然滴下にて投...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE3CE05BD6CB36EA2
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
奥歯に金属冠を装着予定の患者の歯と出来てきた金属冠の形態が違うことを歯科衛生士が気づいた。技工指示書と石膏模型...