事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
25件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03703306046572C0
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
難治性てんかんで入退院を繰り返している患児。常時心拍呼吸モニター監視下であった。てんかん時は、ＨＲ上昇とＳＰＯ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H064C1B3D5C9E62B7
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
出生直後の新生児。呼吸障害のため診察依頼があり、適宜ＣＰＡＰによる呼吸補助を実施した。引き続き保育器に収容して...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B03D29C4DFE0BFC
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
麻酔科術中管理に観血的動脈血圧測定が予定されていたが、術直前の時点で手術室でＡラインが準備されていなかった。麻...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H110608AE6F657289
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
致死的不整脈によりCPA蘇生後ICU入室患者。3／7人工呼吸器PSVモードPEEP10、PS8で施行していたが...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H20C1EE05A8CEC922
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
前日手術終了後に麻酔機のソーダライムを交換したが、装着方向が逆であった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2BD8E57355016D59
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
次勤務者が他看護師と指示を確認している時に、EVITAでは吸気圧(above PEEP)ではなくPIPで指示を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4F03D203703FC99D
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
嚥下造影検査の画像が画像変換機の電源が入っていなかったため、検査画像が取り込めなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H59BF49F442D23053
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
術中に麻酔器から「リークあり」とのアラームがあり、ＣＯ２の波形も変化。蛇管やチューブ、カフ漏れがないか確認し、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5C655008C5A36DE0
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当該患者の前の患者情報をＲＩＳから、モダリティー端末に送信した。しかし、この検査ではモダリティー端末への送信は...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H80000FAC6D1A5641
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
体重測定時、体重計から透析支援システムへ測定結果が反映されず、手入力で設定した際、風袋を引かずに入力してしまっ...
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