事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
17件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01CBEDBFDF0F853C
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者はAVR＋CABG＋PVIの手術予定の方。♯4にも心筋保護液をSVGから流し、選択的心筋保護を追加したりと...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H07953016CC2376D2
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者間違い 薬液は患者のもの
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A7016987B5D75E9
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
重症肺炎で蘇生後挿管管理の患者。救急隊よりＬ−Ｔチューブ挿入し来院。ディスポバックバルブマスクで換気の際、人工...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H10E6BC75BB951550
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
午前の患者の返血まで残り10分間あったため、その間に午後の患者の準備が出来ると思い、E列に準備をしに行った。E...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2084E37F02D2AB9D
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器が二重加湿の状態になっていた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H21B07C647AFD0AF9
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
緊急帝王切開のため深夜５時過ぎに帰室した患者。深夜勤務者より術後の状態について申し送りを受ける。その後９時頃に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H425A289316DB2AC8
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
呼吸器の設定と指示が違っていた。最大吸気圧とプレッシャーサポートの圧が下がっていたがプレッシャーサポートの設定...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H44B31BEE9746A5AB
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
気管内吸引を試み肺加圧すると、心拍数と血圧が低下した。ジャクソンリース回路を確認すると、圧バッグの活栓が閉じら...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4D0438ACE152CB6A
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
TULの患者係として急遽手術を担当することになった。 予定よりも患者の入室が早くあわただしい中での交代であった...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5A254B5061DCFF6F
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
原因不明の小腸潰瘍と頻回な下痢・下血、口腔食道の真菌感染を主訴に精査・加療目的で転入された８９歳女性。低栄養、...
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