事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
121件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H010308D68FD7675A
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
・外科術後の患者にインスピロンが装着されていたが、インスピロンの接続があまく、加湿のスイッチも入っていない状態...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02B3DF81D5886212
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ミニトラック装着中、粘稠痰であるため日勤最終でインスピロンにて加湿することとなる。インスピロンを準備し流量に合...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0682D489F0FB501C
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
心肺蘇生後にHCUにて、循環器医師が人工呼吸器を装着使用と試みた。 使用前準備の場面にて、人工呼吸器モニタ上部...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08937A6B02088C44
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
2020．04．28（火）、腹腔鏡下胆嚢摘出手術の手術中、外回り看護師が患者の頭側に立ち、ドレープの位置を調節...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08CB240FE2C7329A
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
本日手術より帰室後に点滴や呼吸器等ダブルチェックを行ったとき、陰圧閉鎖療法の吸引度の指示が出ていないことを指摘...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A67F727859355FC
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
CPA蘇生後、骨盤骨折に対し創外固定を行いICU入院中の患者。 日勤から患者を引き継ぎ、18時に環境整備をバイ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0C9D29973AC8C09D
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
腎移植施行目的で緊急入院となり、ＣＡＰＤの物品は持参していなかった。入院当日夜間帯、医師は、回診時ＣＡＰＤする...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0DA26C9AC155E9EC
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
胃全摘の手術にて、空腸空腸吻合時に４−０モノクリルを手渡した。このときニードルカウンターにつけた針が１本ないこ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H139690485366F864
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
左右橈骨遠位端骨接合術の患者係を交替し担当した。 医師よりコーティカルスクリュー2．7mm×13mmと指示を受...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H157E14E67D8BAB7E
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
フィルターの未装着
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