事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0C9D29973AC8C09D
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
腎移植施行目的で緊急入院となり、CAPDの物品は持参していなかった。入院当日夜間帯、医師は、回診時CAPDする...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H281EC111B30A8C9C
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
退院時、外来受付2で血糖測定器を借りてきているのを口答で確認した。その際、血糖測定時に使用する穿刺ペンも一緒に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4BBB3C6D5EAA01C6
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
体勢崩れていたため、隣の患者より体勢を直していた。本人のところへ向かったところ、「俺が引っこ抜いたんだよ。」と...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7D7C225A05E6DCAA
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
心電図モニター電極シールの剥がし忘れ
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8139F4A12E8107CD
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
担当チームの看護師が多重業務に追われており、転院の患者の家族より「9:30に出発しなければならないが準備はどう...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9C8CE67C78D728F0
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
心電図モニター装着中の患者であり、検温の際電極が外れているのを発見し、再装着した。セントラルモニターで履歴を確...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9CC9A41A93F22169
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
患者家族より電話あり。使用している血糖測定機(アキュチェックガイド)にセンサーが接続されないとのこと。原因とし...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB3194EF31F7B353A
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
パーキンソン病に対してデュオドーパ使用中の患者。経管栄養開始のためPEG−Jチューブを確認していると機械からア...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HCD71189FD30F6C76
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
在宅用酸素ボンベの栓を閉じ忘れ残量が0になっていた。在宅酸素療法を導入して本日退院予定であった。10時に受け持...