事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
15件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0682D489F0FB501C
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
心肺蘇生後にHCUにて、循環器医師が人工呼吸器を装着使用と試みた。 使用前準備の場面にて、人工呼吸器モニタ上部...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H13DCF8814E9A81AE
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１０月１４日、１３時頃に午後の患者の準備を行っていた歯科衛生士がＳＥＴ予定の装置がない事に気付き探したところ、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H58580AB61C1BECA8
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
２０２０／０８／０５担当時にモニター上ＣＩとＳＶＲＩの表示がされていないことに気付いた。フロートラックには数値...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6002E46471017916
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
吸気側のバクテリアフィルターが接続されていなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H976093DC88E2D691
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
３／３０透析から帰室後に心電図モニターとカルテの連携をしなかった。セントラルモニターでモニタリングはしていたが...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9CC9A41A93F22169
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者家族より電話あり。使用している血糖測定機（アキュチェックガイド）にセンサーが接続されないとのこと。原因とし...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA0CF45C92BE1CD99
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
外傷性くも膜下出血にて脳神経外科入院中の患者。完全房室ブロックのため、循環器内科コンサルトし、一時ペーシング施...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA0D36319DDE3DBA4
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１２日の準夜帯から酸素指示に下限２リットルの設定がされている患者の酸素投与を１３日の日勤帯〜１４日深夜帯まで０...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA2FA7A2B02042178
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
緊急開腹手術の時に執刀医から写真撮影の指示が出た。iPad使用し撮影を行い、手順通りに保存した。翌日に保存でき...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAC9C5568F0538894
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
腎盂腎炎と尿路結石の治療目的で入院している。認知機能低下と両耳難聴があり、意思疎通困難。叩くなど危険行動あり下...
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