事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
25件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01C702BB68F9F1B2
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
気切後、人工鼻ＲＡで経過している患者。日中にエコキャスは交換したが、前日に人工鼻交換されており、フィルターの汚...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H088784B05123683A
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１２月１８日準夜勤務で入院。入院後、スロンノン持続投与開始・バルン留置しモニター指示あり装着しようとしたが、他...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08FA48302A5EF9AC
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
６月１８日日中にリハビリテーションのため、リハビリテーション室へ患者が降りていた。リハビリテーション室では心電...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B6910AE76E5CCF9
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
日勤から夜勤への勤務交代の際に、受け持ち患者の部屋で環境整備や呼吸器の設定確認を行っていた際に、自動カフ圧計の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H17F7A4B39249E7EA
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
11時20分、研修医が神経根ブロックのためスパイナル針を刺入した。造影剤注入のため、ロックシリンジを接続しよう...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H267E58F49ECF0E05
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
鼻カニューレから、酸素投与中の患者。酸素４Ｌ／分をリザーバーマスクにて、加湿無しで約３０分間酸素を投与した。深...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H308E88264AF0ED5A
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
・末梢点滴の本体が麻薬のシリンジへ混入した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H36D8BBEC48E1CCED
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
不適切な使用 使用電源が上限を超えブレーカーが落ちた
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3FC910A48DDA2668
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
大腸内視鏡検査時、局部注射をする針の在庫が少ないことに気付く SPDに確認すると、納入が遅れているとのこと。S...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4FFFCB3A4F15AC04
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
8／24に当患者を受け持っていた。CAPD（持続携行式腹膜透析）施行中で8／25 21時からAPD（自動腹膜透...
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