事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H000B7AD87BDD0DC2
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
病棟内にて腹膜透析を行なっている患者。夜勤帯で日中使用する注入液を準備している。 入院当初は本人の注入液(バッ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00130FC8E1A806EF
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
・切り出し室の標本作成に使用するワゴンの上に線入りガーゼ(レントゲンに線が写るガーゼ)が置いてあった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H006891F643FC1503
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
鎮静下での大腸カメラ検査で患者のモニター連携をしていなかった。バイタルサインはカルテに記載を行った。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H007027FC36B9D958
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
14:42緊急入院の患者で訪室時にベッドサイドモニターを装着したが、セントラルモニターへの入力を忘れていた。 ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H010308D68FD7675A
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
・外科術後の患者にインスピロンが装着されていたが、インスピロンの接続があまく、加湿のスイッチも入っていない状態...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H014417557BF727DE
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
4/3日勤から夜勤への勤務交代時、ピンクカート上の端にプラスチック片が落ちているのを夜勤看護師が発見した。いつ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01CBEDBFDF0F853C
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
患者はAVR+CABG+PVIの手術予定の方。♯4にも心筋保護液をSVGから流し、選択的心筋保護を追加したりと...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01F627C82C3621A0
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
6/21 バスキャスのナートが両方外れていたため、腎待機医師に再度固定していただいた。その際、A病棟よりナート...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H020C1D0C2B6688C7
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
人工呼吸器管理中。酸素飽和度に応じ、FiO2を増減していく指示があったが、BIPAPモードとCPAPモードによ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H023F23D18F5327CC
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
デュオドーパ投与中の患者。リハビリテーションで寡動・固縮の症状があり医師がデュオドーパ投与状況を確認した際朝の...