事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H452455F93C38F553
報告年:2020
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
発生日時・患者不明。救急外来で交通外傷のためHOTLINEの入った患者。 意識レベルが悪く、気道確保のため、エ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H59E4C933E92D9ED8
報告年:2020
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
2020年2月10日に上行大動脈仮性瘤で入院し、2月26日に上行大動脈人工血管置換術を施行した患者。術中に仮性...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H71BAF121ABB41912
報告年:2020
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
核医学検査のために、末梢静脈ルートの留置施行中、誤って動脈穿刺してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7FFACF6333E5B34C
報告年:2020
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
14:40頃リハビリ終了後、ベッド上背臥位へ戻った後、患者に咳嗽があり「痰を出す」と訴えあり。患者は不動手袋を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H847757E2ECFC54DC
報告年:2020
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
左右に不動手袋を付け、NGチューブの上にマスクを着けた状態で風船バレーを行っていた際、左右上肢でマスク越しにN...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H88DE2CAD0B491852
報告年:2020
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
CVポートから針が抜け、皮膚に軽度裂傷を負った。医師に報告し、当日はCVポートは使用せず、末梢ルートを確保し、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8FE95B6F2A3F2C6A
報告年:2020
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
脳梗塞患者に経管栄養チューブを挿入した。胃泡音確認し、胸腹部のレントゲン写真も確認した。しかし食道下部でコーフ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC13C7254B8E908B8
報告年:2020
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
・リハビリ訓練中患者の点滴穿刺部分から出血が認められた。