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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H327042074630DDAB
報告年:2020
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
研修医が上級医と共に手術患者の麻酔覚醒を待っていた。患者が覚醒時に体動したため、上級医が気管内挿管チューブの抜...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3514E402A1BB9004
報告年:2020
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
患者はリハビリ室で平行棒内で歩行訓練を実施していた。患者の左下腿には末梢点滴中だった。理学療法士は患者が歩行訓...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H59E4C933E92D9ED8
報告年:2020
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
2020年2月10日に上行大動脈仮性瘤で入院し、2月26日に上行大動脈人工血管置換術を施行した患者。術中に仮性...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7C819E67C6CD27F1
報告年:2020
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
CPA蘇生後。意識障害、右上肢麻痺あり。腸管壊死にて手術施行し術後10日目の患者。ルート自己抜去予防のため左上...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8FE95B6F2A3F2C6A
報告年:2020
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
脳梗塞患者に経管栄養チューブを挿入した。胃泡音確認し、胸腹部のレントゲン写真も確認した。しかし食道下部でコーフ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA085282FC7A0B439
報告年:2020
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
酸素投与中の患者に対してリ平行棒内歩行訓練を実施していた。 介助者は当方とリハビリ助手が実施。患者の歩行状態は...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC13C7254B8E908B8
報告年:2020
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
・リハビリ訓練中患者の点滴穿刺部分から出血が認められた。