事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
16件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H032ED4FDD37FD7D1
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
【初期研修医】術後、病棟帰室のため手術用ベッドから病棟用ベッドへの移動を8名で実施。点滴チューブ、モニター、ド...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03BEFD38602516BA
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
患者は気管切開カニューレを挿入しており人工鼻を接続していた。９時２０分看護師が訪室、吸引をするか患者に問うと「...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1C8ED9FFA4412FD4
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
気管切開チューブが留置されている患者の転棟のため、移乗を行った時に気切チューブに自動カフ圧計のチューブが付いた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H25C6E93DF51048FA
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
端座位を行った際に、右橈骨動脈に留置されていたＡラインが事故抜去となった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H452455F93C38F553
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
発生日時・患者不明。救急外来で交通外傷のためHOTLINEの入った患者。 意識レベルが悪く、気道確保のため、エ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5CCCFB97A789C47B
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
気管切開中し気管カニューレ留置中の患児にリハビリテーションのため理学療法士は病室で父親と共に座位練習を実施して...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H625587FBBCA5E7F3
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
接続外れ
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H70E414FDCDB077D2
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
作業療法でリハビリ介入。患者はJCS IIの台で四肢の自動運動乏しい。右前腕部に点滴、不動手袋があるのを確認。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7C819E67C6CD27F1
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
ＣＰＡ蘇生後。意識障害、右上肢麻痺あり。腸管壊死にて手術施行し術後１０日目の患者。ルート自己抜去予防のため左上...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H862C4269B1D3154B
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
ICU退室時に研修医が動脈圧ラインを抜去する際、間違えて末梢静脈ラインを抜去した。
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