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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04E2A2039610E126
報告年:2020
事例の概要:治療・処置
事例の内容
麻酔導入後に静脈路を追加確保使用とした際に確保後に針を捨てようとしたところ、介助の看護師に針刺しをした。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05159B94B21D31A2
報告年:2020
事例の概要:治療・処置
事例の内容
膝蓋骨骨折で手術した患者が、術後リハを開始することになった。医師からの指示には関節可動域訓練・筋力強化の記載が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1EF3E23C9C2D069B
報告年:2020
事例の概要:治療・処置
事例の内容
夜勤看護師からは、内容がきちんと確認できていないことの申し送りを受けた。夜勤看護師から申し送り受けたあと、手術...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3347FFB0EF00E665
報告年:2020
事例の概要:治療・処置
事例の内容
・リハビリ指示ではなく一般指示として両下肢免荷が記載されていたが、術側免荷で車椅子移乗してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3862A20CC7275BC9
報告年:2020
事例の概要:治療・処置
事例の内容
10時にA看護師が麻酔器始動前チェックを実施。リークテストはOKだった。11時にB看護師がソーダライムを交換。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4364A5F30F51442E
報告年:2020
事例の概要:治療・処置
事例の内容
スキンテア:車椅子からベッドへのトランス
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H539C6A4D752C8A3D
報告年:2020
事例の概要:治療・処置
事例の内容
夜勤看護師からバイタルサイン、手術物品の申し送りを受けた後、物品、同意書が揃っているか確認したが、全ての書類の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5463AE789FBC0C93
報告年:2020
事例の概要:治療・処置
事例の内容
S状結腸癌疑いで検査入院。CF検査が予定され検査前日に造影CTを実施。検査当日早朝よりニフレック2L2時間かけ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5E7AE41189133231
報告年:2020
事例の概要:治療・処置
事例の内容
当事者Aは日勤帯で患者を担当していた。当事者Bは先輩フォローで同チームを担当していた。4月12日に視床出血で救...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7516825314F2A8CE
報告年:2020
事例の概要:治療・処置
事例の内容
報告者(研修医)は日勤帯の研修医から患者を引き継いで診察に当たった。すでに患者の肘関節、膝関節のレントゲンが撮...