事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
667件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H002FB3B1DC3E0531
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
10時の食間薬を投与し忘れた事に18時30分頃気づいた。患者は認知症、慢性心不全状態にて寝たきり状態の為、自分...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H009679BCC137D5A3
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
配薬のため訪室すると点滴（ソルデム３Ａ輸液５００ｍｌ）が５〜１２時までの７時間分（３００ｍｌ）が３時間で急速落...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H017E4F4F94FD492F
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１２時頃、側管から抗生剤のゾシンを接続し、１２時２０分頃、本体のソルデム３Ａ輸液５００ｍｌを交換した。１４時４...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H018D0D3D423DD50A
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
本日手術予定の患者。カルテにて薬歴確認行っていたところ、以前トミロン(セフェム系抗生剤)にてアレルギー発現した...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H018D22AC327BDBB9
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
左乳癌多発骨転移に対して、抗悪性腫瘍剤内服をしている患者。内服管理はレベル３である。深夜看護師が８：００ごろ朝...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01CE1CB6D55EC31B
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
深夜帯の勤務で申し送り前に全員分の配薬を終えておらず、申し送り終了後にカートから残りの薬袋を出し配薬を行った。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01D9D660641196E2
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
箱に１日分の内服をセットし内服している患者。昼食後薬を看護師にて配薬、その後本日夕以降の１日分セットした箱を昼...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01EFC0874325E7ED
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１４時に点滴確認で訪室したところ、元々２０ｍｌ／ｈで施行していたビーフリードが８０ｍｌ／ｈで急速落下していると...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H026066B45498E601
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
高カロリー輸液を左鼠径部のＣＶポートから６０ｍｌ／ｈで投与している患者。９時−２１時の１２時間投与の指示であっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02AD21884B77C656
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
9／30トアラセット配合錠1錠ねる前7日分が処方された。10／3 14：00看護師Aは、眠前のトアラセット配合...
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