事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
206件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03113312494A4F71
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
８／６造影ＣＴ検査のため、朝６時から経管栄養を中止していたが、もともと使用していたインスリンの定期注射を中止す...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0480C3B9830C8DE6
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
2020／7／29ポートからひだり上腕ポートから抗癌剤が投与のまま退院、翌日ポート針抜針のため来院予定であった...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04CF3D46B52E97D7
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
6／25 8：00患者はアンブロキソール1錠を内服していなかった。9：30看護師が、朝食後薬のアンブロキソール...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H050E175649FA5A2E
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
7月16日の14：30に外来調剤で同じ患者にミラペックスLA錠0．375mgとミラペックスLA錠1．5mgが処...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06AA84D81A29C99D
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
21：00頃 眠前薬配薬のため、配薬カート内確認すると9／10朝のリクシアナ錠がセットされたままになっているこ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H07C3A3149700FF10
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
トラスツズマブBS開始15分後バイタル測定時に息苦しさの訴えあり。始まってからだんだん呼吸困難感、胸部絞扼感が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H083D0E880B784171
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
４月１０日、化学療法Ｒ−ＣＨＯＰ療法５コース目投与。その際に、ｄａｙ２〜５分のプレドニンの処方忘れがあり、投与...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08C194093BE445F4
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
前日でインスリン指示が切れていたが、夜勤勤務であった当事者は該当患者の指示書の確認を怠った。そのため日勤が主治...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09A4A16427BD8622
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
12／14 14：00看護師Aは１日配薬を実施する際に、朝食後分のスインプロク錠０．２ｍｇ１錠と酸化マグネシ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09DD2CE58D3B5ABE
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
肺癌、肺炎で入院。腰椎圧迫骨折のため、整形外科転科となっていた。昨日より、興奮や混乱あり体動センサー設置となっ...
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