事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04E0833B58D88C3E
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
2012/02/26に右変形性股関節症に対して右股関節人工股関節後方アプローチ術施行。同日の日勤帯に看護師2人...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05F97CC6AC9327FC
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
胃ESD終了後、内視鏡看護師と病棟看護師は、患者をベッドで病棟に搬送した。注射指示書を使用済みアンプルとともに...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0F66ED9C1BC9A0FA
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
食間クレメジン細粒服用患者の薬剤カートに、食前薬と食間薬(クレメジン)が同じ朝食前のカートに入っていた。夜勤者...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H152B2ED42ECB6EB5
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
退院時に看護師よりインスリン製剤の返品があった。調剤室への返品の際、使用済のものを返却していた。ダブルチェック...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1543BC87950A600F
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
誤って破棄してしまった
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1C3F61D59EDA4150
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
看護師で内服管理している患者。昼食後薬のうち、1種類を投与し忘れた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1D2455F2DA1A02BA
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
大腸癌化学療法中の患者。3/28(土)退院確定となり、夕方に退院した。3/29日勤で持参薬カロナールが薬棚に残...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H231082B6572F2798
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
投与速度遅すぎ
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H239D2C07D9D23A56
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
初期研修医報告事例: 午前9時40分に病棟で、ルートキープを行う患者の情報や検査内容を確認するためナースステー...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H28D2B50AEE2A7618
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
上部内視鏡検査前の鎮静剤(ホリゾン)の血管外露出。