事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H015A213880B2497C
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
過剰投与
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07DE0F9136D2993D
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
看護師Aはアルブミナー5%250mlの投与準備をする際に、ロットシールを特定生物由来製剤使用票に貼らずに、アル...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1E7D1640939E1AF6
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2F83B14F584E54BC
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
夜勤で9月8日の朝の薬を確認していた際、投薬カート内にあった内代処方のグリミクロンの袋の下の方が切れており、錠...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H33B0235884E309AF
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
10/23 18:00看護師Aはプレドニゾロン5mg1錠を与薬すべきところを与薬しなかった。10/24看護師B...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H34273503F10FEF21
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
B配薬で内服している患者。 持参薬(リウマトレックス・カンデサルタン・デノタスチュアブル配合錠)あり、持参薬継...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H39905E99B8A41462
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
5/15 20時頃本日投与されるべき点滴が点滴台に残っていることを中勤務者の看護師から報告を受け事案が発覚する...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H40B6C0D0F074FAC3
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
アーガメイトゼリーの処方はカゴとは別の台の上に置かれているのだが、お薬引換券番号の確認を怠り、他の患者さんのア...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H433BCD5CF9395E0C
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
・転棟の準備として個人ファイルを確認していると記載していない抗菌薬アレルギー問診票を発見した。(No.808と...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H44E93C212646C1A9
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
ICU当直中 救急外来受診されていた患者がくも膜下出血と単純CTで診断、脳神経外科医から造影CTの指示あり。 ...